درمان مار گزیدگی در مراکز درمانی

درمان مار گزیدگی در مراکز درمانی

• • 1. ارزیابی اندیکاسیون تجویز سرم ضد زهرمار
    2. تعیین میزان دز سرم ضد زهرمار
    3. نحوه تجویز سرم ضد زهرمار
    4. موارد احیاط در تزریق سرم ضد زهرمار
    5. حساسیت و واکنش
    6. معیار های تجویز مجدد دز اولیه سرم ضد زهرمار
    7. واکسیناسیون کزاز

گام اول. اولین اقدام بررسی Airway, Breathing و circulation و پایدار کردن وضعیت بیمار است.

گام دوم. برای بیمار ورید محیطی گرفته شود و در صورت شوک مایع درمانی انجام شود.

۱. IV line fixed

2. Serum N/S 500-1000 ml IV infusion OR Serum 1/3 2/3 500-1000 ml IV infusion

نکته: در صورت وجود اختلال انعقادی نباید رگ گیری از ورید مرکزی انجام شود. همچنین خونگیری از شریان ها هم کنترااندیکه است.

گام سوم. ارزیابی آزمایشگاهی و تصویر برداری اولیه که در ارزیابی شدت مفید است.

۳. CBC diff, BG & cross match, PT, PTT, INR, CT (clotting time NL=5-10 min), PBS, BUN, Cr, CPK, AST, ALT, Bill T&D, Na, K

4. VBG OR ABG, U/A

5. ECG, CXR (if needed)

توجه: تست CT به این صورت انجام می شود که ابتدا مقداری از خون وریدی بیمار را در لوله آزمایش تمیز و خشک می ریزیم و آن را ۲۰ دقیقه به صورت عمودی و بی حرکت در دمای معمول اتاق قرار می دهیم، سپس با تکان دادن آن تشکیل لخته را بررسی می کنیم. تشکیل نشدن لخته نشانه اختلال انعقادی ناشی از مار های افعی است.

اگر بررسی آزمایش های اولیه طبیعی بود، به ترتیب ۲ و ۵ ساعت بعد تکرار شوند. (برای بررسی عوارض تاخیری خصوصا اختلال انعقادی). تست های انعقادی ۶ و ۱۲ساعت بعد مجدد تکرار شود.

۱. ارزیابی اندیکاسیون تجویز سرم ضد زهرمار

فقط در صورت بروز یک یا تعدادی از علائم و نشانه های زیر تجویز گردد.

• از نشانه های سیستمیک:
  • • اختلال انعقادی و خونریزی خود به خودی
    • علائم و نشانه های سمیت عصبی مانند پتوز و افتالموپلژی و فلج و … تشنج و کلاپس
    • اختلالات قلبی و عروقی مانند افت فشار و شوک، دیسریتمی و ECG مختل
    • نارسایی حاد کلیه مانند الیگوری یا آنوری و افزایش کراتینین و یا اوره خون
    • هموگلوبینوری یا شواهد همولیز داخل عروقی
• از نشانه های موضعی:
  • • تورم موضعی که بیش از نصف اندام گزیده شده را درگیر کرده باشد. (در صورت نبستن تورنیکه)
    • تورم در انگشتان به ویژه انگشتان دست.
    • گسترش سریع تورم در تمام اندام گزیده شده طی چند ساعت.
    • پیدایش غدد لنفاوی بزرگ و دردناک در ناحیه گزش.

نکته: در افرادی که سابقه واکنش های حساسیتی به دنبال درمان با هر نوع سرم آنتی توکسین (سرم ضد کزاز و هاری و …) یا در افراد با بیماری آتوپیک خصوصا آسم شدید، سرم ضد مار فقط در صورت وجود علائم و نشانه های سیستمیک مارگزیدگی تجویز شود.

۲. تعیین میزان دز سرم ضد زهرمار

نکته: میزان دز سرم ضد زهرمار به سن –اطفال و بزرگسال- ارتباطی ندارد.

۳. نحوه تجویز سرم ضد زهرمار

• به صورت مستقیم داخل وریدی

در این روش سرم ضد زهرمار به صورت داخل وریدی و با سرعت کمتر از ۲ میلی لیتر در دقیقه تزریق می شود.

۶. Snake Antivenom 3-20 vials IV infusion slow (max 2 ml/min)

• به صورت انفوزیون داخل وریدی

در این روش سرم ضد زهرمار در محلول ایزوتونیک به میزان ۵-۱۰ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (در بزرگسال ۲۵۰-۵۰۰ میلی لیتر و در اطفال ۵۰-۱۰۰ میلی لیتر) با سرعت ثابت طی حدود یک ساعت برای بیمار انفوزیون می شود.

Or Snake Antivenom 3-20 vials in 250-500 ml N/S slow infusion in over 1hr

نکته: تجویز عضلانی ممنوع است مگر در شرایط خاص که امکان تجویز وریدی نباشد.

۴. موارد احیاط در تزریق سرم ضد زهرمار

 مرتبط با احتمال ایجاد حساسیت و آنافیلاکسی است.

هنگام تزریق سرم، ۱ میلی لیتر اپی نفرین ۱.۱۰۰۰ بالای سر بیمار آماده باشد (در اطفال ۰.۰۱ mg/kg)، این دوز هر ۵-۱۰ دقیقه قابل تکرار است. همچنین تا یک ساعت پس از تزریق بیمار تحت نظر باشد.

۵. حساسیت و واکنش

با تزریق آهسته به حداقل می رسد.

در صورت ایجاد واکنش تزریق داخل عضلانی اپی نفرین سبب رفع علائم می گردد.

در این هنگام تزریق را متوقف کرده و تا رفع علائم صبر می کنیم و سپس مجددا با سرعت آهسته تر تزریق را ادامه می دهیم. (اگر واکنش خیلی شدید باشد ممکن است اپی نفرین وریدی نیاز باشد)

نکته: در مبتلایان به آسم و سوابق آلرژیک درمان پروفیلاکتیک با تزریق زیرجلدی اپی نفرین و تزریق وریدی ترکیبات آنتی هیستامین مانند (پرومتازین ۲۵ mg در بزرگسال و ۰.۵ mg/kg در اطفال) و ترکیبات کورتیکواستروئیدی مانند (هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg در بزرگسال و در اطفال ۲ mg/kg) توصیه می شود. همچنین در آسم سالبوتامول جهت پیشگیری استفاده شود.

۶. معیار های تجویز مجدد دز اولیه سرم ضد زهرمار

• باقی ماندن یا بروز مجدد اختلال های انعقادی ۶ ساعت پس از تزریق دز اول
• خون ریزی ۱-۲ ساعت پس از تجویز دز اول سرم ضد مار
• وخیم شدن علائم نورولوژیک یا قلبی عروقی ۱-۲ ساعت پس از تزریق دز اول

۷. واکسیناسیون کزاز

تجویز واکسن کزاز و تتابولین با توجه به شرایط بیمار و زخم کثیف انجام شود.

Amp tetabulin  250 unit IM

Amp Td(older than 7 years) or DT (younger than 7 years) 0.5 ml IM