مدریریت و درمان مسمومیت با استامینوفن

الگوریتم مدیریت مسمومیت با استامینوفن

AC یا استیل سیستئین، AMS یا altered mental status

۱. پاکسازی دستگاه گوارش در طی ۲ ساعت اول با استفاده از شارکول (زغال فعال) به میزان ۱ gr/kg با حداکثر میزان ۵۰ grams انجام می شود.

۲. تجویز استیل سیستئین اگر در بازه زمانی ۸ ساعت اول باشد، می تواند به صورت ۱۰۰ درصدی از آسیب کبدی جلوگیری کند. هر چقدر زمان بگذرد از اثر بخشی آن کاسته می شود.

نکته: استیل سیستئین در خانم های بارداری نیز داروی ایمنی است.

بررسی های آزمایشگاهی لازم در مسمومیت با استامینوفن

در بازه زمانی ۴ -۲۴ ساعت اول بررسی سطح استامینوفن جهت استفاده از نوموگرام مسمومیت.

پس از ۲۴ ساعت بررسی هر ۶-۸ ساعت آزماشات زیر

 AST, ALT, ALP,Bill T&D, PT, PTT, INR, BUN, Cr, Na, K

ABG, Acetaminophen serum level

در طی تجویز استیل سیستئین بررسی احتمال افزایش حجم و اختلالات الکترولیتی اهمیت دارد.

نحوه تجویز استیل سیستئین

تجویز وریدی استیل سیستئین: مزایای تجویز وریدی راحتی استفاده، پذیرش راحت تر بیمار، کاهش مدت زمان درمان است.

پروتکل درمان وریدی استیل سیستئین در سه مرحله و به مدت ۲۱ ساعت تعریف شده است.

Loading dose in adult

150 mg/kg in 200 mL D/W 5% infusion over 60 min

Loading dose in pediatric (21-40 kg)

150 mg/kg in 100 mL D/W 5% infusion over 60 min

Loading dose in pediatric (5-20 kg)

150 mg/kg in 3 mL/kg D/W 5% infusion over 60 min

First maintenance dose in adult

50 mg/kg in 500 mL D/W 5% infusion over 4hr

First maintenance dose in pediatric (21-40 kg)

50 mg/kg in 250 mL D/W 5% infusion over 4hr

First maintenance dose in pediatric (5-20 kg)

50 mg/kg in 7 mL/kg D/W 5% infusion over 4hr

Second maintenance dose in adult

100 mg/kg in 1000 mL D/W 5% infusion over 16hr

Second maintenance dose in pediatric (21-40 kg)

100 mg/kg in 500 mL D/W 5% infusion over 16hr

Second maintenance dose in pediatric (5-20 kg)

100 mg/kg in 14 mL/kg D/W 5% infusion over 16hr

احتمال ایجاد واکنش آنافیلاکتیک دارویی از معایب این روش است. در موارد خفیف واکنش آنافیلاکتیک از دیفن هیدرامین (۲۵-۵۰ mg به صورت خوراکی یا وریدی هر ۶ ساعت) برای کنترل علائم استفاده میکنیم و در موارد شدید ضمن کاهش سرعت یا توقف تجویز دارو می بایست از درمان های مناسب مانند اپی نفرین (به مبحث شوک آنافیلاکسی مراجعه کنید) استفاده کرد و بیمار به ICU منتقل گردد.

تجویز خوراکی استیل سیستئین:

پروتکل درمان خوراکی استیل سیستئین در دو مرحله و به مدت ۷۲ ساعت تعریف شده است.

Loading dose

140 mg/kg Acetylcysteine PO

Maintenance dose

70 mg/kg Acetylcysteine every 4hr for 17 doses PO

چه زمانی می توان تجویز استیل سیستئین را قطع کرد؟

در زمان تجویز دوز دوم maintenance زمانی که سطح استامینوفن کمتر از ۱۰mg/mL باشد و آنزیم های کبدی نرمال باشد، می توان درمان با استیل سیستئین را خاتمه داد. در غیر این صورت تا ایجاد این شرایط تجویز دارو را ادامه می دهیم.

بیماری که میزان خطر کمی برای سمیت کبدی دارد (سطوح پایین استامینوفن به همراه آنزیم های کبدی نرمال) می بایست ۴-۶ ساعت تحت نظر باشند و علائم احتمالی ناشی از مسمومیت استامینوفن و یا سایر دارو های مصرف شده در نظر گرفته شود؛ در صورت نرمال بودن معاینات قابل ترخیص هستند.

اندیکاسیون دیالیز در مسمومیت با استامینوفن

• در شرایط اسیدوز متابولیک شدید
• اختلال سطح هوشیاری و کما
• و سطوح بالاتر از ۹۰۰mg/L استامینوفن دیالیز توصیه می شود.

ارجاع جهت بررسی پیوند کبد

زمانی که بیمار پس از انجام اقدامات اولیه لازم شرایط زیر را داشته باشد لازم است پیوند کبد بررسی شود.

PH <7.3 – PT >100 – Cr >3.3 AND grade III or IV hepatic encephalopathy

سایر نکات

در شرایطی که بیمار در فواصل زمانی مختلف استامینوفن مصرف کرده باشد، جهت ارزیابی مسمومیت، زمان مصرف اولین دوز را در نظر می گیریم و در نوموگرام قرار می دهیم.